膝骨关节炎，简称KOA，是一种好发于中老年人的慢性退行性疾病，以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为主要特点，临床可表现为膝关节肿痛及活动受限，严重者甚至造成关节畸形。我国KOA患者众多，一项最新的大规模流行病学调查研究显示：我国45岁以上中老年人症状性KOA的整体患病率达8.1%，其中，女性患病率为10.3%，男性为5.7%，特定地区甚至达13.7%。

目前，KOA尚无有效治愈方法，其治疗策略主要局限于药物治疗及外科手术。对于前者，非甾体抗炎药虽然能够有效镇痛，但并不能从发病机制上延缓或阻止关节软骨的变性及坏死；此外，大量的随机对照临床试验均表明长期服用NSAIDs会增加消化道出血、不良心血管事件及死亡风险。

人工关节置换术虽然是治疗终末期膝骨关节炎的重要方法，但由于假体寿命的限制，该方法并不适合年轻患者；此外，术后持续疼痛、假体翻修等并发症也会为患者带来巨大的躯体痛苦和沉重的经济负担。

近年来，运动治疗的逐渐兴起为KOA的治疗提供了另一种思路。大量循证医学证据表明，运动治疗能够有效缓解关节疼痛、改善患膝功能，并延缓终末期手术干预的时间，是一项安全且有效的保守治疗方法。国内外多家学术机构，如美国风湿病学会、英国骨科医师协会以及中华医学会骨科学分会等都颁布指南将运动治疗纳入骨关节炎的一线治疗措施之中。

水中运动治疗膝骨关节炎

水中运动疗法是一种基于水中浮力和流体阻力对人体作用的新型运动治疗方法，通常治疗水温控制在32℃～36℃。水中运动的好处在于：

①促进血液及淋巴循环，缓解关节内外纤维组织粘连，一定程度上修复损伤关节；

②减轻关节受力负担，放松肌肉，并缓解骨骼肌肉系统疼痛、僵硬度；

③水本身是一种良好的温热治疗介质，该方法有运动治疗及温热治疗的双重作用。

研究发现，水中运动疗法能够短期内缓解关节疼痛、改善患膝功能，同时提高患者生活质量及精神健康水平；但长期（6个月）随访却没有观察到这种效果。因此，医务工作者们可以选择水中治疗作为长期运动治疗计划中率先进行的一种方式。

水中运动治疗的训练途径

肌力训练：

肌力的改变在KOA的病程中有重要意义。一方面，肌力下降使膝关节周围肌腱、韧带等软组织强度降低，进而使关节不稳，造成胫股关节及髌股关节面应力分布异常，这都会加重OA病程的进展。另一方面，KOA患者因肌肉组织的废用性萎缩，伸肌、屈肌肌力均明显减弱，形成恶性循环。因此，加强肌力训练一定程度上能够稳定膝关节稳定性，改变胫股关节、髌股关节面应力分布，进而缓解患膝疼痛，改善膝关节功能。

肌力训练的部位主要包括：股四头肌、腘绳肌以及髋外展和内收肌群，其中股四头肌肌力训练应用最为广泛。据报道，KOA患者的股四头肌肌力下降幅度可达10%～60%，而股四头肌肌力训练能够减小膝关节内收力矩，进而降低膝关节内侧间室负载，延缓骨关节炎的发生发展。

此外，国外有研究者发现股四头肌肌力训练还能减轻患者的感觉运动障碍。研究者选取30例KOA患者并对其进行为期12周的股四头肌肌力训练，结果发现患膝疼痛及功能得到了显著改善。考虑到股四头肌肌力的下降会伴随着腘绳肌肌力的减弱，因此有研究者认为保持腘绳肌和股四头肌肌力的合适比值对于维持膝关节稳定非常重要。

至于髋外展和内收肌群训练，因为学界对于膝骨关节炎患者的髋关节内收肌群肌肌力变化存在争议，该方法在原理上的合理性有待进一步研究证实，临床上也较少使用。

根据肌肉收缩的方式，肌力训练又可分为：等长收缩训练、等张收缩训练和等速收缩训练。

①等长收缩训练：肌纤维长度无变化时产生张力，因此等长肌力训练不伴有关节活动，是一种静力性训练。

对于老年人以及膝关节周围肌力较弱、疼痛相对明显或关节腔积液较多的患者，等长肌力训练能够有效的缓解关节疼痛，防止肌肉的废用性萎缩。但考虑到训练过程中缺乏关节活动，因此等长收缩训练在改善神经肌肉控制方面效果并不理想，需要配合其他肌力训练方式。

②等张收缩训练：恒定阻力负荷下的肌肉收缩运动，因此整个运动过程中肌肉张力不变。一方面，等张肌力训练能够使得肌纤维增粗肥大，有效改善肌肉萎缩，进而增强肌肉力量、恢复耐力水平；另一方面，等张肌力训练多安排在等长肌力训练之后，二者配合使用可以更加有效地提高肌力、改善肌肉功能。但急性期患者因局部肌力较弱，在训练过程中常出现强肌群的代偿，导致肌力训练不平衡，因此并不适合应用等张肌力训练。

③等速收缩训练：是一种动力性肌力训练方法。通过提供不同速度的肌力训练，该方法允许肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力，并产生最大肌力，因此兼有等长收缩和等张收缩的优点。此外，该训练技术能够根据患者的肌力水平，相应调节阻力大小，充分考虑患者个体化差异，同时也有较好的安全性。

关节活动范围训练：

KOA患者的关节内外常存在不同程度的纤维组织挛缩及瘢痕粘连，这将导致关节僵硬、关节活动范围减少。因此关节活动范围训练是一种通过缓解患膝僵硬程度、改善关节活动范围，以减轻患者疼痛症状、提高生活能力的训练方法。

对于一般情况较好、能够完成部分主动活动的患者，鼓励他们进行主动锻炼活动。患者通过循序渐进的关节轴位运动，实现对肌肉、肌腱等关节周围组织的牵拉，以达到改善关节活动范围的目的。对于不能进行主动活动的患者，可以采用完全由外力作用（自身健肢、他人辅助、治疗器械等）产生的被动肌肉收缩以实现关节活动范围训练。

运动治疗的临床效果

运动治疗的临床疗效主要包括：缓解关节疼痛、改善患膝功能、提高生活质量。有研究者指出：运动治疗的疼痛缓解效应在开始训练后2～6个月略有下降，但在改善膝关节功能方面，运动治疗效果依旧显著。因此，运动治疗缓解关节疼痛是一种短期效应，治疗6个月后疗效并不显著；但长期坚持运动治疗有助于恢复与改善膝关节功能，进而提高患者的生活质量。

展望

运动治疗作为一种安全有效的物理治疗手段，目前已广泛应用于KOA的一线治疗当中。越来越多的证据表明，除研究较多、应用较广泛的肌力训练外，关节活动范围训练、有氧运动、水中运动等多种运动治疗形式同样能够有效缓解关节疼痛，改善患膝功能，提高患者的生活质量。

目前水中运动以及其他运动治疗同样存在诸多问题：

①未充分考虑患者骨关节炎病情的阶段性变化以及患者基础运动能力水平的差异；

②大部分现有临床指南并未针对运动治疗的动作细节、具体形式、强度及疗程设计统一标准和规范，不恰当的运动可能加重原有症状，甚至造成不可逆的畸形；

③相关研究设计和质控呈多样性，部分试验在标准对照的选取方面存在一定缺陷，因此研究异质性较高。

综上所述，应该充分考虑不同患者的生理特点差异，评估并监测身体健康状况，制定安全、有效的个性化“运动处方”，在规避相关副作用及不良事件的同时，使得运动治疗的效益实现最大化。